head-line.jpg

Intresseanmälan

Anmäl dig som försöksperson hos oss på Karolinska Trial Alliance. Du kan då komma att bli kontaktad av oss om framtida studier.

Identifiering 

Här ska du ange uppgifter om dig själv och dina vanor.

Obligatoriska uppgifter är markerade med *.

Förnamn:
Efternamn:
*
*
Personnummer: (ååååmmdd-xxxx)
Kön:
Vikt:
Längd:
BMI:
*
 *
* kg
* cm 
 kg/m2
 
 
 
 

Medicinsk information

Nyttjar du någon form av nikotin, t.ex. cigaretter, snus, nikotinstuggummi eller nikotinplåster?
 *
 
Är du allergisk? (t.ex mot pollen, vissa livsmedel eller läkemedel) *
 
 
Om ja, mot vad?
Använder du några läkemedel regelbundet? *
 
 
Om ja, vilket/vilka läkemedel?
Använder du några naturläkemedel eller kosttillskott regelbundet? *
 
 
Om ja, vilket/vilka?
Ange om du har eller tidigare har haft någon av följande sjukdomar.
Hjärt-kärlsjukdom (ex. högt blodtryck):
 *
 
Psykisk ohälsa (ex. depression):
 *
 
Tumörsjukdom:
 *
 
Sjukdom i något rörelseorgan (ex. diskbråck, artros):
 *
 
Diabetes:
 *
 
Någon typ av demenssjukdom:
 *
 
Finns det något annat vi bör veta om dig eller din hälsa/hälsohistoria eller har du några frågor?

Kontaktuppgifter

Postadress
Gata:
 
*
 
Postnummer:
Ort:
 
*
*
 
 
Ange minst ett telefonnummer som vi kan nå dig på dagtid. Genom att ange ett mobiltelefonnummer har du möjlighet att få besökspåminnelser via SMS.
Telefon hem:
Telefon arbete:
Mobiltelefon:
 
Epost:
*


*
Kryssa i rutan för att godkänna användarvillkorenÖppna länk i nytt fönster för att delta som försöksperson på Karolinska Trial Alliance.
Genom att klicka på Fortsätt godkänner jag användarvilkoren samt intygar på heder och samvete att den information jag ovan lämnat om mig själv mig veterligen är korrekt.